Contoh file pengajuan PPPK

 Contoh file pengajuan ANS (PPPK 2022)

Kepada

Yth. Menteri Agama Republik Indonesia di Jakarta

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 

 

Nama                                                :

Tempat, tanggal lahir            : Pamekasan

Agama                                   : Islam

Kewarganegaraan                 : Indonesia

Pendidikan Terakhir              : S1

Alamat                                   :

Nomor Telp./Handphone      :

 

Dengan ini mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti ujian Calon Pegawai Pemerintah dengan Perjanjian Kerja (PPPK) Kementerian Agama Tahun 2022 dengan jenis ketenagaan

…………………….. *) (isi nama formasi jabatan sesuai dengan yang dilamar) Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan: (sesuaikan dgn syarat)

1.  Asli pasfoto terbaru berlatar belakang warna merah;

2.  Asli KTP/Asli Surat Keterangan KTP Sementara yang masih berlaku;

3.  Asli Ijazah dan transkrip nilai terakhir sesuai dengan kualifikasi pendidikan yang dipersyaratkan;

4.  Asli Surat pernyataan Bebas Narkoba bermeterai Rp.10.000,-;

5.  Asli Surat pernyataan siap ditempatkan di seluruh unit kerja Kementerian Agama bermeterai

Rp.10.000,-.

6.  Asli Surat pernyataan 5 poin bermeterai Rp.10.000,-.

7.  Asli Surat pernyataan setia kepada UUD 1945, Pancasila, NKRI, dan Pemerintahan yang sah bermeterai Rp.10.000,-.

8.  Asli Surat izin tertulis dari Suami/Istri bagi yang sudah menikah atau Orang Tua/Wali bagi yang belum menikah Bersedia Ditempatkan di seluruh wilayah NKRI bermeterai Rp.10.000,-.

 

Seluruh dokumen persyaratan tersebut telah saya unggah melalui laman resmi http://sscasn.bkn.go.id. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila di kemudian hari ternyata data yang disampaikan tidak benar, saya bersedia dituntut di pengadilan.

 

Atas perhatian dan perkenan Bapak, saya ucapkan terima kasih.

 

 

Pamekasan, 28 Desember  2022

 

Meterai

Rp. 10.000,-

 

 

()

 

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 

 

 

Nama                                                :

Tempat, tanggal lahir            : Pamekasan,

Agama                                   : Islam

Alamat                                   :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1.  Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih;

 

2.  Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);

3.  Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia;

4.  Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;

 

5.  Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.

 

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

 

Pamekasan, 28 Desember 2022

 

Yang membuat pernyataan,

 

Meterai

Rp. 10.000,-

 

 

(……………..)

 

SURAT PERNYATAAN

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 

 

Nama                                                :

Tempat, tanggal lahir            : Pamekasan,

Agama                                   : Islam

Kewarganegaraan                 : Indonesia

Pendidikan Terakhir              : S1

Alamat                                   :

Nomor Telp./Handphone      :

 

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak pernah dan tidak akan terlibat dalam penggunaan dan/atau pendistribusian Obat-Obatan Terlarang, Narkotika, Zat Adiktif, dan Psikotropika.

 

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari tidak benar, maka saya bersedia dituntut di pengadilan sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

 

Pamekasan, 28 Desember 2022

 

 

Meterai

Rp. 10.000,-

 

 

(……………….)

 

 

SURAT PERNYATAAN

 

 

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 

 

Nama                                                :

Tempat, tanggal lahir            : Pamekasan,

Agama                                   : Islam

Kewarganegaraan                 : Indonesia

Pendidikan Terakhir              : S1

Alamat                                   :

Nomor Telp./Handphone      :

 

 

 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya setia kepada Undang-Undang Dasar

 

1945, Pancasila, Negara Kesatuan Republik Indonesia, dan Pemerintahan yang sah.

 

 

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

 

 

 

 

Pamekasan, 28 Desember 2022

 

 

Meterai

Rp.10.000,

 

 

 

(……………………..)

 

SURAT IZIN

 

 

Yang bertanda tangan di bawah ini:

 

 

Nama                                                :

NIK                                        :

Tempat, tanggal lahir            : Pamekasan,

Agama                                   : Islam

Alamat                                   :

Nomor Telp./Handphone      :

 

Telah mendapatkan izin dari (Istri):

Nama                                                :

NIK                                        :

Tempat, tanggal lahir            : Pamekasan,

Agama                                   : Islam

Alamat                                   :

Nomor Telp./Handphone      :

Hubungan dengan pelamar  :

 

 

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia ditempatkan sesuai dengan formasi yang dilamar.

 

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi pemerintah, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

 

Pamekasan, 28 Desember 2022

 

Meterai

Rp.10.000,

 

 

(………………)                                                                                (……………..)